Cholesterol ldl là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và phân loại LDL cholesterol

LDL cholesterol (low-density lipoprotein cholesterol), thường gọi là “cholesterol xấu”, là thành phần lipoprotein mang cholesterol từ gan tới các mô ngoại vi. Khi nồng độ LDL-C tăng cao, LDL dễ xuyên qua nội mạc mạch máu, tích tụ dưới dạng mảng xơ vữa và khởi phát bệnh lý tim mạch CDC.

LDL được phân loại theo kích thước hạt và mật độ lipid:

• LDL lớn, bông xù: hạt to, ít dễ gây xơ vữa; liên quan đến chuyển hóa lipid lành mạnh hơn.
• LDL nhỏ, đặc: hạt nhỏ, dễ lọt qua nội mạc, dễ oxy hóa, có tính atherogenic cao.

Phân loại này giúp đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành chi tiết hơn so với chỉ đo tổng LDL-C, hỗ trợ hướng dẫn điều trị cá thể hóa theo nguy cơ tim mạch.

Cấu trúc và vai trò sinh học của lipoprotein mật độ thấp

Lipoprotein LDL gồm lõi chứa triglyceride và cholesterol ester, bao quanh là lớp phospholipid và apolipoprotein B-100 (ApoB-100). ApoB-100 đóng vai trò quan trọng trong việc liên kết với thụ thể LDL (LDL-R) trên tế bào gan và mô ngoại vi để điều hòa tái hấp thu cholesterol.

Chức năng chính của LDL là cung cấp cholesterol cần thiết cho:

• Tổng hợp màng tế bào và sterol màng.
• Tổng hợp hormon steroid như cortisol, aldosterone, estrogen, testosterone.
• Hỗ trợ quá trình tái tạo mô và sản xuất vitamin D.

Rối loạn cấu trúc hoặc tăng sinh LDL small-dense làm gia tăng nguy cơ xơ vữa mạch do cơ chế:

1. LDL nhỏ dễ oxy hóa thành ox-LDL.
2. Ox-LDL kích hoạt tế bào đơn nhân thành đại thực bào.
3. Hình thành tế bào bọt và mảng xơ vữa.

Phân tử dấu hiệu và công thức ước tính LDL

Nồng độ LDL-C thường không đo trực tiếp trong xét nghiệm cơ bản, mà tính toán từ các thông số lipid khác qua công thức Friedewald:

$LDL\;(\mathrm{mg/dL})\;=\;TC\;-\;HDL\;-\;\frac{TG}{5}$

Trong đó TC là tổng cholesterol, HDL là cholesterol mật độ cao, TG là triglyceride. Công thức này áp dụng khi triglyceride <400 mg/dL và người bệnh đã nhịn ăn 9–12 giờ.

Để loại bỏ hạn chế khi TG cao hoặc rối loạn hiếm gặp, có thể sử dụng:

• Phương pháp trực tiếp (direct LDL assay): xét nghiệm miễn dịch hoặc hóa học enzym xác định LDL-C không phụ thuộc TG.
• Đo ApoB: đánh giá số lượng hạt LDL, tương quan mạnh với nguy cơ xơ vữa.

Định lượng và chẩn đoán

Xét nghiệm lipid máu định kỳ bao gồm TC, HDL-C, TG và tính LDL-C theo Friedewald, được thực hiện sau nhịn ăn 9–12 giờ để đảm bảo kết quả chính xác. Xét nghiệm này là cơ sở chẩn đoán rối loạn lipid máu và đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch AHA.

Phương pháp nâng cao giúp phân tích LDL chi tiết:

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm
Direct LDL assay	Không phụ thuộc TG, chính xác khi TG cao	Chi phí cao hơn
ApoB đo trực tiếp	Đánh giá số hạt LDL	Không phổ biến, giá thành cao
Nghiên cứu lipoprotein	Phân nhóm LDL small-dense	Thường dùng trong nghiên cứu, không lâm sàng đại trà

Kết quả xét nghiệm LDL-C kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác (huyết áp, tiểu đường, hút thuốc, tiền sử gia đình) để xác định mục tiêu điều trị và lên kế hoạch can thiệp lối sống hoặc điều trị thuốc phù hợp.

Giá trị bình thường và tiêu chí đánh giá

Giá trị LDL-C tối ưu thường được xác định dựa trên mức độ rủi ro bệnh tim mạch (ASCVD risk). Theo khuyến nghị của ACC/AHA, LDL-C <100 mg/dL được coi là an toàn cho người có nguy cơ trung bình, <70 mg/dL cho người nguy cơ cao, và <55 mg/dL cho người rất cao nguy cơ (đã có bệnh mạch vành hoặc tái nhồi máu cơ tim) AHA.

Phân nhóm nguy cơ và mục tiêu LDL-C:

Nhóm nguy cơ	Đặc điểm	Mục tiêu LDL-C (mg/dL)
Thấp	ASCVD risk <5 %	<130
Trung bình	ASCVD risk 5–15 %	<100
Cao	ASCVD risk ≥15 %	<70
Rất cao	Đã có sự kiện ASCVD	<55

Đánh giá nguy cơ toàn diện còn bao gồm các yếu tố: huyết áp, tiểu đường, hút thuốc, tiền sử gia đình, tuổi và giới tính. Việc đo LDL-C nên lặp lại 4–12 tuần sau can thiệp để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh mục tiêu nếu cần.

Vai trò trong bệnh lý tim mạch

LDL-C cao là yếu tố chính dẫn tới xơ vữa động mạch. LDL thấm vào nội mạc mạch, oxy hóa thành ox-LDL, kích hoạt tế bào đơn nhân chuyển thành đại thực bào, hình thành tế bào bọt và mảng xơ vữa. Quá trình này gây hẹp lòng mạch, làm tăng huyết áp và nguy cơ huyết khối NEJM, 2015.

Trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nghiên cứu Framingham cho thấy mỗi 1 mmol/L (~38 mg/dL) LDL giảm được sẽ giảm 20–25 % nguy cơ tái nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong 5 năm tiếp theo. Hiệu quả “lower is better” được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn như IMPROVE-IT và FOURIER.

Yếu tố ảnh hưởng đến mức LDL

Nhiều yếu tố tương tác phức tạp quyết định nồng độ LDL-C trong máu:

• Di truyền: Tăng lipid máu gia đình (FH) do đột biến LDLR, ApoB hoặc PCSK9; FH heterozygous biểu hiện LDL-C >190 mg/dL, FH homozygous có thể >400 mg/dL PMC7752932.
• Chế độ ăn: Chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa làm tăng LDL-C; sterol thực vật, chất xơ hòa tan giúp giảm LDL.
• Hoạt động thể lực: Tập luyện aerobic đều đặn có thể giảm LDL-C 5–10 % và tăng HDL-C.
• Khác: Béo phì, kháng insulin, hút thuốc lá, stress mãn tính và một số thuốc (corticosteroid, immunosuppressant) có thể làm tăng LDL-C.

Chiến lược điều chỉnh LDL

Điều chỉnh LDL-C dựa trên mức độ rủi ro và giá trị ban đầu, thường kết hợp thay đổi lối sống và thuốc hạ lipid:

• Thay đổi lối sống (TLC diet):
  • Giảm chất béo bão hòa <7 % tổng năng lượng, loại bỏ chất béo chuyển hóa.
  • Tăng chất xơ hòa tan 5–10 g/ngày (yến mạch, lúa mạch, rau quả).
  • Tập luyện tối thiểu 150 phút aerobic cường độ vừa hoặc 75 phút cường độ cao mỗi tuần.
• Statin: Đầu tay, ức chế HMG-CoA reductase giảm tổng hợp cholesterol; giảm LDL-C 20–55 % phụ thuộc liều và loại statin Circulation, 2014.
• Ezetimibe: Ức chế hấp thu cholesterol ruột; thêm vào statin giảm LDL-C thêm 15–20 %.
• PCSK9 inhibitors: Evolocumab, alirocumab tăng tái hấp thu LDL; giảm LDL-C >50 % ở bệnh nhân rất cao nguy cơ NEJM, 2017.
• Thuốc mới: Inclisiran (siRNA PCSK9), lomitapide, bempedoic acid cho bệnh nhân FH hoặc không dung nạp statin.

Xu hướng nghiên cứu và công nghệ mới

Các hướng nghiên cứu hiện đại tập trung vào liệu pháp gen và RNA để điều trị tăng lipid máu nặng:

• RNAi hướng PCSK9: Inclisiran tiêm 6 tháng/lần giảm LDL-C ~50 % bền vững qua 18 tháng Circulation, 2021.
• Kháng thể đơn dòng mới: Nhắm mục tiêu ANGPTL3, Lp(a) để giảm rủi ro tim mạch bổ sung.
• Lipidomics và cá thể hóa: Sử dụng profiling lipid toàn diện và giải trình tự gen để cá thể hóa mục tiêu LDL và lựa chọn thuốc tối ưu.

Công nghệ số “digital twin” cho mô phỏng phản ứng điều trị trên từng bệnh nhân, dựa vào dữ liệu di truyền và lâm sàng, hứa hẹn cải thiện tiên lượng và giảm biến chứng.

Tài liệu tham khảo

• Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2018 ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285–e350. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.002
• Grundy SM, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140(11):e596–e646. doi:10.1161/CIR.0000000000000678
• Ray KK, et al. Inclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol. Circulation. 2021;143(25):2115–2124. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048987
• Ridker PM, et al. Effect of PCSK9 Inhibition with Evolocumab on Cardiovascular Outcomes. NEJM. 2017;376(18):1713–1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664
• World Health Organization. Lipid management for cardiovascular disease prevention. 2020. Truy cập: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)